Osteosarcoma de fémur - Prótesis de rodilla noconvencionales - Discrepancia de longitud -Epifi siodesis de fémur y tibia.
Osteosarcoma de fémur. Paciente de doce años y seis meses, con dolor en rodilla izquierdadesde hace tres semanas. Se realizó una resonancia magnética que reveló una lesión en lametáfisis distal del fémur.
Con esta valoración se decidió realizar la biopsia desde la cara lateral del fémur, bajo control tomográfico.
No basta con decir simplemente que debemos realizar la biopsia en el “lado” de la incisión quirúrgica. Es necesario planificar cuidadosamente lo que llamamos RECORRIDO DE INCISIÓN QUIRÚRGICA.
No debemos cruzar el músculo vasto lateral sino buscar la dirección del intercepto posterior de la fascia que recubre el vasto lateralmente. De esta manera tendremos una resección que preservará todo el músculo, buscando una resección anatómica del sitio de la biopsia. Además, estaremos ayudando a restaurar una mejor función.
Mire atentamente el posicionamiento del paciente para la mejor ejecución de lo planificado.
El examen anatómico patológico confirma la hipótesis diagnóstica, clasificando la lesión como osteosarcoma condroblástico. El paciente realiza ciclos de quimioterapia neoadyuvante y comenzamos a planificar la cirugía, tomando radiografías con regla de resonancia después de la quimioterapia de inducción.
Este paciente tiene un antecurvatum del fémur que requiere atención en la planificación, de modo que el vástago femoral no perfore la corteza anterior, creando un camino falso.
La escanometría de perfil resalta el antecurvatum, marcado en amarillo, y el falso recorrido que seguiría el vástago recto de la prótesis, siendo necesario planificar la longitud especial del vástago y su espesor.
El modelo disponible en octubre de 2015 tenía una conexión redonda entre los módulos. Con el paso del tiempo
puede aflojarse y la rotación se produce entre ellos. Los nuevos módulos solicitados están presentes cerraduras rectangulares en conexiones, flechas amarillo A es B, en la figura 29, además de que los tornillos de fijación ahora son más resistentes, flecha blanca. El nuevo cuerpo de la prótesis también cuenta con un cierre de ajuste rectangular.
Solicitamos autorización a ANVISA para fabricar un modelo especial de esta prótesis, con el consentimiento del tutor legal del paciente, menor de edad, que acredite tener conocimiento de que este modelo
“¡¡¡No tiene la seguridad y eficacia evaluadas por Anvisa”!!!
La prótesis se realizó bajo pedido, con encajes rectangulares entre los módulos y también en el encaje con el cuerpo de la prótesis, bloqueando la rotación. La varilla fue diseñada con el calibre apropiado para el canal espinal del paciente.
El paciente recibe la preanestésica en el apartamento, donde también se realiza un marcaje para identificar el lado a operar.
Después de la asepsia y antisepsia, demarcamos la incisión quirúrgica con escisión del trayecto de la biopsia. Operamos sin torniquete en la extremidad, realizando la hemostasia con cautela, paso a paso.
Obsérvese que el campo quirúrgico esté seco, sin sangrado. Despegamos el periostio por encima del límite de la lesión y colocamos unas pinzas cerradas para ayudar con la exposición.
La mayor parte de la disección se realiza con el bisturí eléctrico, desde la capa subcutánea, con bajo voltaje, 20 de corte y 20 de coagulación, en modo spray, calibrado para operar lentamente, cauterizando lentamente y evitando quemaduras.
El tacto es fundamental para “ver” los límites del tumor y poder conservar la mayor cantidad de tejido sano posible, sin riesgo de penetrar la lesión, proporcionando la mejor función posible.
Una vez extirpado el tumor comprobamos la medida del defecto segmentario, montamos la prótesis y comprobamos su longitud, comparándola con el tamaño de la pieza resecada.
Em seguida preparamos o planalto tibial para inserir o componente tibial da prótese.
Retiramos apenas a cartilagem da tíbia, removendo o mínimo de tecido ósseo esponjoso,o qual é mais firme logo abaixo da cartilagem. Regularizamos o planalto tibial, para que asuperfície fique paralela ao solo, corrigindo a espessura de corte, já que o planalto medialé inferior ao lateral.
Esta osteotomia do planalto pode ser realizada com serra elétrica ou cuidadosamentecom osteótomos largos e afiados.
Identificamos o canal medular da tibia e fresamos manualmente. Marca-se a orientaçãodo componente tíial alinhando com a perna. Conferimos a rotação, antes deaprofundarmos e testarmos a prótese tibial.
Conferimos o comprimento da prótese, regularizamos o tamanho da ressecção ealargamos o canal femoral.
Iniciamos o alargamento do canal com fresa manual
Con este modelo de conexiones bloqueadas no hay posibilidad de corrección después de la cementación, debiendo prestarse toda la atención del equipo en este momento al posicionamiento preciso. La introducción de la prótesis en el canal femoral debe orientarse en rotación neutra, alineando los lados: lado de la prótesis con el lado del fémur.
Después de cementar el fémur, debemos reducir los componentes tibial y femoral y flexionar la rodilla, prestando mucha atención a la alineación del pie, pierna y muslo, ya que mientras el cemento se polimeriza podemos hacer ajustes para acomodar pequeños grados de rotación.
Se comprueba la hemostasia, agregamos hemostático de tejidos blandos, con el objetivo de reducir el sangrado y colocamos el drenaje.
El primer día después de la cirugía revisamos la herida quirúrgica y la salida del drenaje. Por lo demás hubo débito importante y observamos plasma en el tubo de drenaje, retiramos el drenaje a las 24 horas de la cirugía, iniciando entrenamiento de marcha con andador.
Después de retirar los puntos, entre el décimo y el día 15, se inicia la fisioterapia diaria, bajo orientación.
Nótese la ligera flexión de la rodilla, debido al estiramiento intencional de aproximadamente 1,0 cm de la prótesis, con el objetivo de minimizar la discrepancia en longitud que se producirá con el crecimiento.
Toda esta evolución se produjo el mismo día, con la orientación del fisioterapeuta, en la tercera semana después de la cirugía. Al día siguiente se continúa el trabajo logrando los avances deseados.
Después de dos meses caminaba con la rodilla libre, todavía flexionada y con una ligera cojera.
Aunque dejamos la extremidad operada por más tiempo, el paciente tuvo un crecimiento acelerado que provocó la discrepancia en la longitud. Este estiramiento, sin embargo, corrigió la actitud de flexión de la rodilla operada. Esta prótesis metálica provoca una mayor discrepancia en la longitud de las extremidades porque, además de la resección de la placa femoral, el componente tibial daña mucho la placa de crecimiento, y bloquea el resto del cuerpo debido a su cementación. Con el paciente sin quimioterapia, se programó una epifisiodesis definitiva de las placas de crecimiento del fémur y la tibia contralateral, con el objetivo de estabilizar la discrepancia.
La epifisiodesis se realizó en el lado contralateral. Después de tres meses podemos observar que las fisis ya se están cerrando, comparando las gammagrafías pre, figura 81, y post, figura 82.
