Diagnóstico de tumores
Parámetros para guiar el diagnóstico de tumores:
1. Introducción:
Si se sospecha neoplasia, el paciente debe ser analizado inicialmente con valoración clínica,pruebas de laboratorio, métodos de imagen y examen anatomopatológico. Este estudiomultidisciplinar es necesario para un diagnóstico certero, que permitirá un manejo adecuadoen cada caso.
Datos como el sexo, la edad y la localización, asociados a la radiografía simple, son losparámetros iniciales, que permiten las primeras hipótesis diagnósticas. Se debe realizartomografía computarizada y resonancia magnética nuclear, así como gammagrafía, paraevaluar la ubicación, extensión, número de lesiones y sus relaciones con las estructurasvecinas.
2. Parámetros:
Debemos analizar los siguientes aspectos de la lesión:
1) Identificar el hueso o huesos comprometidos:
2) En cuanto al número de heridos:
2.1) Localizado en un hueso: monotópico;
2.2) Lesión en varios huesos: monotópica y poliostótica;
2.3) Lesiones múltiples en un hueso: politópicas y monostóticas;
2.4) Lesiones múltiples en diferentes huesos: politópicas y poliostóticas.
3) Respecto a la localización en el hueso:
3.1) Epífisis, metáfisis o diáfisis;
3.2) Región cortical, esponjosa, subperióstica, paraóstica o yuxtacortical;
3.3) Central o excéntrica.
4) Límites de la lesió ósea:
4.1) Precisa, imprecisa, infiltrativa o permeativa, rodeada o no de esclerosis reaccionaria;
4.2) Va más allá de la corteza con una lesión extraósea;
4.3) Llega a los tejidos blandos (sí/no) (desplaza/infiltra);
4.4) Supera la línea de crecimiento.
5) Respecto a otros aspectos de la lesión:
5.1) Destructivo (osteolítico)
5.2) Condensante u osteogénico
5.3) Multiloculado, “en pompas de jabón”
5.4) Calcificaciones: focales, difusas, estriadas.
6) Tipo de reacción perióstica:
6.1) En rodajas finas – “con piel de cebolla”
6.2) En láminas gruesas
6.3) Espiculadas – “en los rayos del sol” o “en un peine”
6.4) Estudio perióstico interrumpido por el tumor – Triángulo de Codman.
3. Diagnóstico:
Métodos de estudio para el examen anatómico patológico:
Citología:
Es el estudio de células descamadas obtenidas de secreciones, excreciones u obtenidas conagujas y realizando “imprints” (impresión de fragmentos de tejido en portaobjetos). Rara vezdebe usarse para diagnosticar neoplasia ósea. Su importancia radica principalmente en lacorrelación citohistológica.
Biopsia por punción:
Recolección de material con treffins para inclusión en parafina y examen microscópico. Aunque el material obtenido por este método es pequeño, cuando es recolectado de un área importante de neoplasia y por un ortopedista con experiencia en el manejo de estas lesiones, posibilita un diagnóstico definitivo. El lugar de obtención de este material debe ser planificado por el cirujano, con el fin de evitar la alteración del equilibrio del tumor en los tejidos vecinos, impidiendo su diseminación.
Biopsia incisional:
Es el método más utilizado para diagnosticar tumores óseos. Se debe planificar el sitio de la biopsia, no sólo en términos del área que permitirá un mejor diagnóstico histológico, sino también para predecir la futura resección del tumor, que debe incluir la piel de la región biopsiada. No se debe realizar biopsia en localizaciones inapropiadas del tumor como áreas de necrosis, hemorragia, triángulo de Codman o en áreas que solo presenten esclerosis ósea reaccional peritumoral.
Biopsia congelada:
Se realiza durante el procedimiento quirúrgico. Este método no se recomienda cuando hay tejido óseo, ya que la posibilidad de error diagnóstico es alta en esta situación. Errores diagnósticos en las numerosas lesiones óseas con células gigantes multinucleadas, en los diversos tumores de células indiferenciadas, de células pequeñas y redondas, la imposibilidad de diagnosticar histológicamente diferencial cuando existe tejido óseo neoformado en el callo de fractura, el osteosarcoma y la miositis osificante, son algunos ejemplos que contradicen -indicar el método. El examen congelado puede ser útil en casos de lesiones metastásicas y aun así, la velocidad del método no alterará el abordaje operatorio.
Estudio microscópico:
Los fragmentos obtenidos por punción o biopsia incisional deben incluirse en parafina y posteriormente teñirse con hematoxilina-eosina. Métodos especiales como el PAS (ácido periódico de Schiff) y la impregnación con plata para estudiar la reticulina se utilizan habitualmente para el diagnóstico diferencial, por ejemplo, entre sarcoma de Ewing, linfomas y PNET (tumor neuroectodérmico primitivo). El PAS, que demuestra glucógeno y una cantidad escasa de reticulina, es común para diagnosticar el sarcoma de Ewing. En los Linfomas la reticulina es abundante y el PAS es negativo. Las técnicas inmunohistoquímicas con inmunoperoxidasa están entrando en la rutina de los exámenes anatomopatológicos. Están indicados principalmente en la búsqueda del diagnóstico del órgano de origen de neoplasias metastásicas en los huesos. El uso de marcadores que permiten identificar el origen de la célula neoplásica es cada vez más utilizado en la práctica diaria. Algunos ejemplos son el PSA, para identificar el cáncer de próstata, la CK7 para la neoplasia pulmonar primitiva, la CK20 para la neoplasia digestiva primitiva y los receptores de estrógeno y progesterona para el cáncer de mama.
Piezas quirúrgicas:
Rutinariamente se debe examinar una muestra quirúrgica externamente y en los cortes.Externamente para análisis de márgenes quirúrgicos con el fin de verificar si la neoplasia fueextirpada por completo. En los cortes comprobamos la afectación del hueso, extensión ydimensiones de la neoplasia y sus principales caracteres macroscópicos para un adecuadoestudio microscópico. (Figura 1)
Cuando el estudio de una resección quirúrgica es de un paciente sometido a quimioterapiapreoperatoria, particularmente en osteosarcoma y sarcoma de Ewing, el estudio de la piezadebe seguir un examen sistematizado, ya que el objetivo es analizar la respuesta de la neoplasia a la terapia. Las etapas del estudio serán las siguientes:
A) Se realizarán cortes de la pieza quirúrgica en toda su longitud con un espesor máximo de0,5 cm,
B) Uno o más cortes deben reproducirse en un “escáner” de computadora o fotografiarse yradiografiarse,
C) Esta reproducción debe ser cuadriculada desde el extremo proximal al distal,
D) Los fragmentos de cada zona accidentada deben examinarse minuciosamente almicroscopio para cuantificar la necrosis de la neoplasia y la persistencia de células tumoraleshistológicamente viables,
E) El informe final del estudio de toda la pieza debe calificarse según la respuesta a laquimioterapia preoperatoria según los criterios de Huvos.
Criterios de Huvos:
Grado I: hasta un 50% de necrosis tumoral;
Grado II: 50 a 90% de necrosis tumoral;
Grado III: más del 90% de necrosis;
Grado IV: 100% necrosis tumoral – Ausencia de células neoplásicas histológicamente viables.
Con esta titulación, el oncólogo podrá orientar el tratamiento postoperatorio teniendo encuenta el peor pronóstico estadístico en los casos de grúas I y II y mejor en los de III y IV.